Anamnesebogen Patientenfragebogen Persönliche Angaben Behandlungsanlass Somatisch-medizinische Anamnese Ernährungsanamese Psychologische Anamnese und Kontextfaktoren Notfallkontakt Anrede Angehöriger Herr Frau keine Angabe Name Vorname Lebensform Familienstand Verheiratet Feste Partnerschaft Verpartnert Alleinerziehend Getrennt lebend Geschieden Verwitwet keine Angabe Seit (Jahr) weitere Familienmitglieder in der Familie Ja Nein keine Angabe Wenn ja, wer? Kinder Wie viele Kinder haben Sie? 0 1 2 3 4 5 Vorname Kind 1 Alter Kind 1 Geschlecht Kind 1 weiblich männlich Im Haushalt lebend Ja Nein Beruf Erlernter Beruf Ausgeübter Beruf Arbeitssuchend seit (MM/JJJJ) Wöchentliche Arbeitszeit (h) Arbeitsbedingungen Geregelte Arbeitszeit Schicht-/ Nachtdienst Elternzeit keine Angabe Beruf des Ehe-/Partners Sozialleistungen / Arbeitsunfähigkeit Arbeitsunfähigkeit Ja Nein keine Angabe Wenn ja, seit wann? Sozialleistungen/ Krankheitszeiten Liegt eine Behinderung vor? Ja Nein keine Angabe Wenn ja, welche? Grad der Behinderung Merkzeichen aG H Gl RF Bl B G Tbl Liegt eine Erwerbsminderung vor? Ja Nein keine Angabe Liegt eine Pflegestufe vor Ja Nein keine Angabe Wenn ja, welche Pflegestufe? Beziehen Sie Rente Ja Nein keine Angabe Wurde eine der o.g. Leistungen beantragt? Ja Nein keine Angabe Wenn ja, welche Leistung? Erkrankungen/ Beeinträchtigungen Erkrankungen I Erschöpfung / Stressbehandlung Depression / depressive Verstimmungen Ängste Ein- oder Durchschlafstörungen Rücken- / Nackenschmwerzen Kopfschmerzen / Migräne Asthma bronchiale / Bronchitis Heuschnupfen / Allergien Häufige Atemweginfekte Atopische Dermatitis (Neurodermitis) Übergewicht Erkrankungen oder Beeinträchtigungen der Kind/er Erkrankungen II Erschöpfung / Stressbehandlung Depression / depressive Verstimmungen Ängste Ein- oder Durchschlafstörungen Rücken- / Nackenschmwerzen Kopfschmerzen / Migräne Asthma bronchiale / Bronchitis Heuschnupfen / Allergien Häufige Atemweginfekte Atopische Dermatitis (Neurodermitis) Übergewicht Erkrankungen oder Beeinträchtigungen der Kind/er Erkrankungen III Erschöpfung / Stressbehandlung Depression / depressive Verstimmungen Ängste Ein- oder Durchschlafstörungen Rücken- / Nackenschmwerzen Kopfschmerzen / Migräne Asthma bronchiale / Bronchitis Heuschnupfen / Allergien Häufige Atemweginfekte Atopische Dermatitis (Neurodermitis) Übergewicht Erkrankungen oder Beeinträchtigungen der Kind/er Andere Erkrankungen Schwerpunktkur Teilnahme an SPK in unserer Klinik Ja Nein keine Angabe Wenn ja, welcher? Allgemeines Gesundheitsverhalten Tabakrauchen Ja Nein keine Angabe Anzahl Zigaretten pro Tag Wie viele Jahre rauchen Sie? Passivrauchen Ja Nein keine Angabe Trinken Sie regelmäßig Alkohol? Ja Nein keine Angabe Wie viel trinken Sie? Ihre Größe (in cm) Ihr Gewicht (in kg) Allergien/ Unverträglichkeiten Leiden Sie unter Allergien Ja Nein keine Angabe Allergien Nahrungsmittelunverträglichkeit Ja Nein keine Angabe Nahrungsmittelunverträglichkeit Schwangerschaft Sind Sie schwanger? Ja Nein keine Angabe Aktuelle Schwangerschaftswoche Besteht Beschäftigungsverbot? Ja Nein keine Angabe Wenn ja, seit wann? Andere Erkrankungen, Beschwerden, Krankenhausaufenthalte, Operationen zeitliche Folge Medikamente Name, Dosierung, Rhythmus Arzneimittelunverträglichkeit Ja Nein keine Angabe Arzneimittelunverträglichkeit Erkrankungen Eltern oder Geschwister Asthma, Allergien, Neurodermitis Ja Nein keine Angabe Übergewicht, Diabetes, Bluthochdruck Ja Nein keine Angabe Psychische Erkrankungen, Sucht Ja Nein keine Angabe Ernährungsanamese Essen Sie Schweinefleisch? Ja Nein keine Angabe Nahrungsmittelunverträglichkeiten Gluten Ja Nein keine Angabe Laktose Ja Nein keine Angabe Milchprodukte Ja Nein keine Angabe Hühnerei Ja Nein keine Angabe Bestimmte Obstsorten Ja Nein keine Angabe Bestimmte Nüsse Ja Nein keine Angabe Bestimmte Getreide Ja Nein keine Angabe Fructose Ja Nein keine Angabe Andere Unverträglichkeiten Belastungsfaktoren im Alltag Mehrfachnennungen Überbelastung durch Mehrfachbelastung (Arbeit, Haushalt, Kinder) Nicht genügend Erholungszeit für mich selber, ständig zur Verfügung stehen zu müssen Fehlende Anerkennung meiner Anstrengungen Hohe Ansprüche an mich selber Häufig Alleinsein/ Isolation Alleinerziehend sein Sorgen um die Kinder Pflegebedürftigkeit/ chronische Erkrankung von Kindern Beengte Wohnverhältnisse, Hausbau, Umzug Wirtschaftliche Sorgen (Drohende) Arbeitslosigkeit (Drohende)Arbeitslosigkeit des Partners Arbeitsplatzbezogene Probleme Tod vn Angehörigen oder Fehlgeburten Psychische Probleme, Suchtprobleme o.ä. von Angehörigen Schlafmangel Psychische Probleme Körperlich- medizinische Probleme (z.B. chronische Krankheiten oder Schmerzen, ...) Ehe- Partnerschaftsprobleme oder Trennung Andere Faktoren Lebensgestaltung Berufstätigkeit positiv Ja Nein keine Angabe ggf. weitere Angaben Haben Sie Hobbys? Ja Nein keine Angabe ggf. weitere Angaben Regelmäßigkeit Hobbys Ja Nein keine Angabe ggf. weitere Angaben Sport pro Woche in Std. ggf. weitere Angaben Kontakt zu Freunde etc Ja Nein keine Angabe ggf. weitere Angaben Sicherheit in der Erziehung? Ja Nein keine Angabe ggf. weitere Angaben Unterstützung Partner etc. Ja Nein keine Angabe ggf. weitere Angaben Inanspruchnahme von Hilfe ext Ja Nein keine Angabe ggf. weitere Angaben Lebenseinstellung- Treffen die folgenden Punkte zu? Ich kann meine Probleme lösen Ja Nein keine Angabe ggf. weitere Angaben Ich kann mich konzentrieren Ja Nein keine Angabe ggf. weitere Angaben Ich kann mich entspannen Ja Nein keine Angabe ggf. weitere Angaben Ich kann mir etwas Gutes tun Ja Nein keine Angabe ggf. weitere Angaben Auf meine Gesundheit achten Ja Nein keine Angabe ggf. weitere Angaben Tägliche Aufgaben erledigen Ja Nein keine Angabe ggf. weitere Angaben Entscheidungen selber treffen Ja Nein keine Angaben ggf. weitere Angaben Partnerschaft pflegen Ja Nein keine Angaben ggf. weitere Angaben Meine Freizeit gestalten Ja Nein keine Angaben ggf. weitere Angaben Behandlungsvorerfahrungen Behandlung/ Beratung Ja Nein keine Angabe Wenn ja, seit/ bis wann? Wenn ja, warum? Stationär/ Tagesklinik Ja Nein keine Angabe Wenn ja, wann? Wenn ja, warum? Mutter/ Vater- Kind Kur Ja Nein keine Angabe Wenn ja, wo und wann? Behandlungserwartungen/ -ziele Psychologische Betreuung während des Aufenthaltes Sehr wichtig Wichtig Weniger wichtig Nicht wichtig keine Angabe Wichtigstes Ziel für die geplante Maßnahme Wie wurden Sie auf unsere Klinik aufmerksam Arzt/ Ärztin Empfehlung Internet Kindergartenaushang Krankenkasse Mutter-Kind-Hilfswerk Presse/ Anzeige Vorerfahrung Vermittlungsstelle keine Angabe Sonstiges ZUSAMMENFASSUNG ANZEIGEN Einige Pflichtfelder sind noch nicht ausgefüllt.Bitte überprüfe die markierten Felder. Absenden Zurück Weiter Maren Tiemeyer2021-05-21T11:42:42+02:00