Patientenfragebogen

  • Persönliche Angaben
  • Behandlungsanlass
  • Somatisch-medizinische Anamnese
  • Ernährungsanamese
  • Psychologische Anamnese und Kontextfaktoren

Notfallkontakt

Anrede Angehöriger

Name

Vorname

Lebensform

Familienstand

Seit (Jahr)

weitere Familienmitglieder in der Familie

Wenn ja, wer?

Kinder

Wie viele Kinder haben Sie?

Vorname Kind 1

Alter Kind 1

Geschlecht Kind 1

Im Haushalt lebend

Beruf

Erlernter Beruf

Ausgeübter Beruf

Arbeitssuchend seit (MM/JJJJ)

Wöchentliche Arbeitszeit (h)

Arbeitsbedingungen

Beruf des Ehe-/Partners

Sozialleistungen / Arbeitsunfähigkeit

Arbeitsunfähigkeit

Wenn ja, seit wann?

Sozialleistungen/ Krankheitszeiten

Liegt eine Behinderung vor?

Wenn ja, welche?

Grad der Behinderung

Merkzeichen

Liegt eine Erwerbsminderung vor?

Liegt eine Pflegestufe vor

Wenn ja, welche Pflegestufe?

Beziehen Sie Rente

Wurde eine der o.g. Leistungen beantragt?

Wenn ja, welche Leistung?

Erkrankungen/ Beeinträchtigungen

Erkrankungen I

Erkrankungen II

Erkrankungen III

Andere Erkrankungen

Schwerpunktkur

Teilnahme an SPK in unserer Klinik

Wenn ja, welcher?

Allgemeines Gesundheitsverhalten

Tabakrauchen

Anzahl Zigaretten pro Tag

Wie viele Jahre rauchen Sie?

Passivrauchen

Trinken Sie regelmäßig Alkohol?

Wie viel trinken Sie?

Ihre Größe (in cm)

Ihr Gewicht (in kg)

Allergien/ Unverträglichkeiten

Leiden Sie unter Allergien

Allergien

Nahrungsmittelunverträglichkeit

Nahrungsmittelunverträglichkeit

Schwangerschaft

Sind Sie schwanger?

Aktuelle Schwangerschaftswoche

Besteht Beschäftigungsverbot?

Wenn ja, seit wann?

Andere Erkrankungen, Beschwerden, Krankenhausaufenthalte, Operationen

zeitliche Folge

Medikamente

Name, Dosierung, Rhythmus

Arzneimittelunverträglichkeit

Arzneimittelunverträglichkeit

Erkrankungen Eltern oder Geschwister

Asthma, Allergien, Neurodermitis

Übergewicht, Diabetes, Bluthochdruck

Psychische Erkrankungen, Sucht

Ernährungsanamese

Essen Sie Schweinefleisch?

Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Gluten

Laktose

Milchprodukte

Hühnerei

Bestimmte Obstsorten

Bestimmte Nüsse

Bestimmte Getreide

Fructose

Andere Unverträglichkeiten

Belastungsfaktoren im Alltag

Mehrfachnennungen

Andere Faktoren

Lebensgestaltung

Berufstätigkeit positiv

ggf. weitere Angaben

Haben Sie Hobbys?

ggf. weitere Angaben

Regelmäßigkeit Hobbys

ggf. weitere Angaben

Sport pro Woche in Std.

ggf. weitere Angaben

Kontakt zu Freunde etc

ggf. weitere Angaben

Sicherheit in der Erziehung?

ggf. weitere Angaben

Unterstützung Partner etc.

ggf. weitere Angaben

Inanspruchnahme von Hilfe ext

ggf. weitere Angaben

Lebenseinstellung- Treffen die folgenden Punkte zu?

Ich kann meine Probleme lösen

ggf. weitere Angaben

Ich kann mich konzentrieren

ggf. weitere Angaben

Ich kann mich entspannen

ggf. weitere Angaben

Ich kann mir etwas Gutes tun

ggf. weitere Angaben

Auf meine Gesundheit achten

ggf. weitere Angaben

Tägliche Aufgaben erledigen

ggf. weitere Angaben

Entscheidungen selber treffen

ggf. weitere Angaben

Partnerschaft pflegen

ggf. weitere Angaben

Meine Freizeit gestalten

ggf. weitere Angaben

Behandlungsvorerfahrungen

Behandlung/ Beratung

Wenn ja, seit/ bis wann?

Wenn ja, warum?

Stationär/ Tagesklinik

Wenn ja, wann?

Wenn ja, warum?

Mutter/ Vater- Kind Kur

Wenn ja, wo und wann?

Behandlungserwartungen/ -ziele

Psychologische Betreuung während des Aufenthaltes

Wichtigstes Ziel für die geplante Maßnahme

Wie wurden Sie auf unsere Klinik aufmerksam

Sonstiges